VILLE DE BOIS-GUILLAUME

Local Ados
1790 rue de la Haie
Tél. 02 32 94 04 51

DOSSIER D’ADHESION AU LOCAL ADOS

Année 2011/2012

ADOLESCENT :

• NOM :
• Prénom : 
• Date et Lieu de naissance : 
• Etablissement scolaire :
• Classe :
• Tél. Portable :

REPRESENTANT DE L’ADOLESCENT :

• Nom :
• Prénom :
• Adresse:   
• Ville:    
• Code postal
• Tel. Domicile:   
• Tél. Potable du Père :
• Tél. Portable de la  Mère :    
• Autre Personne à prévenir en cas d’urgence :
  • Nom :
  • Tél.
• L’adolescent est-il couvert par une assurance extrascolaire ?
  • OUI
  • NON

Lu & approuvé :
       
Date:
        
Signature du représentant Légal

Réservé à l’administration :

• Justificatif de domicile :
• Option Sport
  • Oui
  • Non
• Certificat Médical :
  • délivré le :
• Adhésion 5€ :
  • Espèces
  • Chèque
• Justificatif assurance extrascolaire
  • Oui
  • Non

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

NOM DE L’ADOLESCENT :

• Prénom:
• Date de naissance :

1. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations du jeune)

• VACCINS OBLIGATOIRES
  • Diphtérie
    • OUI
    • NON
    • Date du dernier rappel
  • Tétanos ou DT polio ou Tétracoq
    • OUI
    • NON
    • Date du dernier rappel
  • BCG
    • OUI
    • NON
    • Date du dernier rappel
• VACCINS RECOMMANDES
  • Hépatite B
    • OUI
    • NON
  • Rubéole-Oreillons-Rougeole
    • OUI
    • NON
  • Coqueluche
    • OUI
    • NON
  • AUTRES (à préciser)
• DATES

Si l’ado n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

2  -  RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ADOLESCENT

L’adolescent suit-il un traitement médical ? 

• OUI
• NON
• Lequel ?

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants si besoin, (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom du jeune avec la notice).  Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Indiquez ci-après :

• Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
• L’adolescent porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc… Précisez.

3  -  ALLERGIES

• ASTHME : 
  • OUI
  • NON
• MEDICAMENTEUSE :
  • OUI
  • NON
• ALIMENTAIRE : 
  • OUI
  • NON 
• AUTRES :
  • OUI
  • NON

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler).

Autorisation parentale

REPRESENTANT DE L’ADOLESCENT

• Nom :
•  Prénom :
• Adresse:
• Code postal:
•  Ville:
• Tel. Domicile: 
• Port. Père :    
• Port. Mère : 
• Autre Personne à prévenir en cas d’urgence 
  • Nom :  
  • Tel. :

Je soussigné,              représentant légal de l’adolescent, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsable du LOCAL ADOS, le cas échéant, à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’adolescent.

J’autorise les responsables à diffuser des photos de l’adolescent sur ou dans :

• Le site internet de la ville
  • OUI
  • NON 
• Un journal de la ville
  • OUI
  • NON
  • Un journal type Paris-Normandie ou journal de Darnétal 
  • OUI      
  • NON

J’autorise mon fils, ma fille à participer à l’Option Sport :  

• OUI
• NON

Je joins un certificat médical d’aptitude à la pratique sportive.

J’autorise, mon fils, ma fille à utiliser tous moyens de transport proposés par le Local Ados. Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du Local Ados et de la Charte de L’Adolescent.

Lu et  approuvé.     
Date:
Signature du représentant Légal :